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Erfolgte in den letzten 5 Jahren eine Kur oder ein Sanatoriumsaufenthalt oder ist er geplant? Ja           nein  
Wurde eine HIV Infektion festgestellt oder erfolgten in den letzten fünf Jahren Behandlungen oder Untersuchungen wegen folgender Erkrankungen/Beschwerden? Ja           nein  

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Besteht eine zahnärztliche Behandlung oder ist eine konkret angeraten? Ja           nein  
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Anzahl der durch Prothesen ersetzten Zähne
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